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揭阳市职工医疗保险知识问答

发布时间: 2012-02-03 11:25:45   浏览次数:   

  1、参加医疗保险怎样缴费?
  单位按职工工资总额的6.3%缴纳(含生育保险费),职工个人按本人工资总额的2%缴纳,本人工资总额低于上年度社会平均工资以社会平均工资为基数缴纳,大额医疗补助费由单位按每人月10元缴纳。


  2、个人帐户资金怎样计算?
  个人帐户资金由两部份组成:一是职工个人缴纳的基本医疗保险费。二是基本医疗保险统筹基金补助,具体补助标准:以上年度社会平均工资(2010年1650元)为基数,按6.3%计算缴费数,再按不同年龄段不同比例补助个人帐户,35周岁以下的补助16%;36-45周岁的补助20%;46周岁至退休前补助24%;退休人员补助32%。
例:一位参保人今年50周岁,现在在职,个人缴费工资3000元,那么每月个人帐户资金是:3000*2%+1650*6.3%*24%=84.95元。


  3、个人帐户使用有哪些限制?
  个人帐户主要用于支付职工的门诊费用,也可用于支付职工住院医疗费用的自负部分。个人帐户不得提现金,不得透支,超支不补,结余滚存使用。职工(包括退休人员)死亡时,其个人帐户余额可以继承。


  4、个人帐户遗失怎么办?
  个人帐户银行手折、银行借记卡或银行密码遗失,由参保人到市社保局查询原银行帐号,然后由本人带身份证原件到中国银行挂失补办。


  5、参保人患病到市直定点医院住院怎样办手续?
  参保人患病到市直定点医院住院,须出示《揭阳市城镇职工基本医疗保险手册》和患者本人身份证,由接诊科医师或科室主任填写《揭阳市医疗保险住院治疗登记表》一式二份、《疾病诊断证明书》送医院医保管理部门审批,到市社会保险基金管理局医保服务科备案,按规定向医院缴纳一定押金,方可办理医保住院治疗。


  6、参保人患病到市直定点医院住院出院怎样结算费用?
  参保人患病到市直定点医院住院,病愈出院时,定点医疗机构按基本医疗保险的有关规定进行结算,结算结果由患者或家属签字,参保人交清个人自负部分的医疗费用,即可办理出院。


  7、参保人患病到外地医院住院怎样办手续?
  由于定点医院技术限制无法治疗,须转上级医院继续治疗的,由定点医院填写《揭阳市医疗保险市外(市内)转院诊治申请表》,报市社会保险基金管理局医保服务科备案。
异地定居、因公出差(不含港、澳、台及国外)因患急病需在异地就医的,应就近入住公立医院,于入院之日起3日内由参保人所在单位向市社会保险基金管理局医保服务科备案。


  8、参保人患病到外地医院住院出院怎样结算费用?
  参保人异地住院的医药费由其本人或所在单位先预垫付,出院向医院索取以下资料:
  (1)医疗机构出具的财政统一发票(原件)
  (2)住院费用明细清单(原件)
  (3)疾病诊断证明书(原件)
  (4)住院患者身份证复印件
  (5)出院小结
  于出院当月提上述资料到市社会基金管理局办理报销手续。


  9、住院报销是怎样结算的?
  参加基本医疗保险的参保人住院出院时,市社保局或市直定点医院是这样结算的:医院收费管理系统根据住院人住院实际检查、治疗、用药等情况,统计并生成医疗费用明细清单,市社保局或市直定点医院根据医疗费用明细清单,按照基本医疗保险“三个目录”(广东省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准;广东省基本医疗保险诊疗项目;广东省基本医疗保险药品目录)将总费用分为两部分:基本费用(符合“三个目录”费用)和自费费用,自费费用由参保人全额自付。基本费用部分参保人负担起付标准、按规定比例自付费用、超封顶线费用,其他由医疗保险基金支付。


  10、住院分段自付怎样规定?
  职工每次住院发生的基本医疗费用,个人自付包括:1、起付标准。2、起付标准以上至最高支付限额的部分,在职职工负担20%,退休人员负担15%。3、最高支付限额以上的部分。


  11、特殊病种有哪些照顾?
  对特殊病种(只限恶性肿瘤、透析疗法、器官移植)的医疗费用给予照顾。职工每次住院发生的基本医疗费用,在起付标准以上,最高支付限额以下的医疗费用,不分在职人员或退休人员,职工个人自付5%,统筹基金支付95%。


  12、最高支付限额怎样规定?
  最高支付限额设定为上年度社会平均工资的4倍左右,现在执行60000元。

 

作者:本站编辑   来源: 本站原创